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8 | <div align="center">ÅÐÏ¿ÆâÍÆÊѹ¹ 3/3</div>
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9 | <hr>
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10 | <form name="form1" method="post" action="<!--{$smarty.server.PHP_SELF|escape}-->">
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11 | <input type="hidden" name="mode" value="confirm">
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13 | <font color="#FF0000">*¤Ïɬ¿Ü¹àÌܤǤ¹¡£</font><br>
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14 | <br>
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17 | <font color="#FF0000"><!--{$arrErr.pref}--></font>
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18 | <select name="pref">
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19 | <option value="">ÅÔÆ»Éܸ©¤òÁªÂò</option>
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20 | <!--{html_options options=$arrPref selected=$arrForm.pref}-->
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21 | </select><br>
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22 |
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23 | ¡Ú»Ô¶èĮ¼¡Û<font color="#FF0000">*</font><br>
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24 | <font color="#FF0000"><!--{$arrErr.addr01}--></font>
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25 | <input type="text" name="addr01" value="<!--{$arrForm.addr01|escape}-->" istyle="1"><br>
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26 |
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27 | ¡ÚÈÖÃÏ¡Û<font color="#FF0000">*</font><br>
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28 | <font color="#FF0000"><!--{$arrErr.addr02}--></font>
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29 | <input type="text" name="addr02" value="<!--{$arrForm.addr02|escape}-->" istyle="1"><br>
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31 | ¡ÚÅÅÏÃÈÖ¹æ¡Û<font color="#FF0000">*</font><br>
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32 | <font color="#FF0000"><!--{$arrErr.tel01}--><!--{$arrErr.tel02}--><!--{$arrErr.tel03}--></font>
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33 | <!--{assign var="size" value="`$smarty.const.TEL_ITEM_LEN+2`"}-->
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34 | <input type="text" size="<!--{$size}-->" name="tel01" value="<!--{$arrForm.tel01|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.TEL_ITEM_LEN}-->" istyle="4">
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35 | -
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36 | <input type="text" size="<!--{$size}-->" name="tel02" value="<!--{$arrForm.tel02|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.TEL_ITEM_LEN}-->" istyle="4">
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37 | -
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38 | <input type="text" size="<!--{$size}-->" name="tel03" value="<!--{$arrForm.tel03|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.TEL_ITEM_LEN}-->" istyle="4"><br>
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39 |
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40 | ¡Ú¥á¡¼¥ë¥Þ¥¬¥¸¥ó¡Û<br>
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41 | ¤ªÆÀ¤Ê¾ðÊó¤ò´õ˾¤µ¤ì¤Þ¤¹¤«¡©<br>
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42 | ÇÛ¿®´õ˾<input type="checkbox" name="mailmaga_flg" value="on" <!--{if $arrForm.mailmaga_flg eq '2'}-->checked<!--{/if}--> /><br>
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43 | ¡Ê´õ˾¤µ¤ì¤Ê¤¤¾ì¹ç¤Ï¥Á¥§¥Ã¥¯¤ò¤Ï¤º¤·¤Æ¤¯¤À¤µ¤¤¡Ë<br>
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44 | <br>
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45 |
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46 | <input type="hidden" name="fax01" value="<!--{$arrForm.fax01|escape}-->">
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47 | <input type="hidden" name="fax02" value="<!--{$arrForm.fax02|escape}-->">
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48 | <input type="hidden" name="fax03" value="<!--{$arrForm.fax03|escape}-->">
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49 | <input type="hidden" name="job" value="<!--{$arrForm.job|escape}-->">
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50 |
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51 | <input type="submit" name="confirm" value="¼¡¤Ø"><br>
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52 | <input type="submit" name="return" value="Ìá¤ë">
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54 | <!--{foreach from=$list_data key=key item=item}-->
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55 | <input type="hidden" name="<!--{$key|escape}-->" value="<!--{$item|escape}-->">
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56 | <!--{/foreach}-->
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57 | </form>
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59 | <br>
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60 | <hr>
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62 | <a href="<!--{$smarty.const.MOBILE_URL_CART_TOP}-->" accesskey="9"><!--{9|numeric_emoji}-->¤«¤´¤ò¸«¤ë</a><br>
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63 | <a href="<!--{$smarty.const.MOBILE_URL_SITE_TOP}-->" accesskey="0"><!--{0|numeric_emoji}-->TOP¥Ú¡¼¥¸¤Ø</a><br>
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68 | <!--{include file='footer.tpl'}-->
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