1 | <!--{include file="`$smarty.const.TEMPLATE_DIR`popup_header.tpl" subtitle="アンケート `$QUESTION.title`"}--> |
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3 | <div id="inquiry"> |
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4 | <h1><!--{$QUESTION.title|escape}--></h1> |
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6 | <form name="form1" id="form1" method="post" action="?"> |
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7 | <input type="hidden" name="question_id" value="<!--{$question_id}-->" /> |
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8 | <input type="hidden" name="mode" value="confirm" /> |
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9 | <div id="inquiry-contents"><!--{$QUESTION.contents|escape|nl2br}--></div> |
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11 | <!--{if $errmsg}--><p><span class="attention">入力エラーが発生致しました。各項目のエラーメッセージをご確認の上、正しく入力してください。</span></p><!--{/if}--> |
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12 | <table id="inquiry-body"> |
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13 | <!--{include file=inquiry/inquiry.tpl}--> |
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14 | </table> |
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16 | <p><span class="attention">※</span>印は入力必須項目です。</p> |
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17 | |
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18 | <table id="inquiry-personal"> |
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19 | <tr> |
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20 | <th><span class="attention">※</span>お名前</th> |
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21 | <td> |
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22 | <!--{if $arrErr.name01 || $arrErr.name02}--> |
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23 | <span class="attention"><!--{$arrErr.name01}--><!--{$arrErr.name02}--></span> |
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24 | <!--{/if}--> |
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25 | 姓 <input type="text" name="name01" value="<!--{$arrForm.name01|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.STEXT_LEN}-->" size="20" class="box20" <!--{if $arrErr.name01}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /> |
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26 | 名 <input type="text" name="name02" value="<!--{$arrForm.name02|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.STEXT_LEN}-->" size="20" class="box20" <!--{if $arrErr.name02}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /> |
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27 | </td> |
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28 | </tr> |
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29 | <tr> |
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30 | <th><span class="attention">※</span>フリガナ</th> |
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31 | <td> |
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32 | <!--{if $arrErr.kana01 || $arrErr.kana02}--> |
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33 | <span class="attention"><!--{$arrErr.kana01}--><!--{$arrErr.kana02}--></span> |
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34 | <!--{/if}--> |
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35 | セイ <input type="text" name="kana01" value="<!--{$arrForm.kana01|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.STEXT_LEN}-->" size="20" class="box20" <!--{if $arrErr.kana01}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /> |
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36 | メイ <input type="text" name="kana02" value="<!--{$arrForm.kana02|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.STEXT_LEN}-->" size="20" class="box20" <!--{if $arrErr.kana02}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /> |
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37 | </td> |
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38 | </tr> |
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39 | <tr> |
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40 | <th><span class="attention">※</span>郵便番号</th> |
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41 | <td> |
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42 | <!--{if $arrErr.zip01 || $arrErr.zip02}--> |
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43 | <span class="attention"><!--{$arrErr.zip01}--><!--{$arrErr.zip02}--></span> |
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44 | <!--{/if}--> |
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45 | 〒 <input type="text" name="zip01" value="<!--{$arrForm.zip01|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.ZIP01_LEN}-->" size="6" class="box6" <!--{if $arrErr.zip01}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /> |
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46 | - |
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47 | <input type="text" name="zip02" value="<!--{$arrForm.zip02|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.ZIP02_LEN}-->" size="6" class="box6" <!--{if $arrErr.zip02}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /> |
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48 | <button type="button" name="address_input" onclick="fnCallAddress('<!--{$smarty.const.URL_INPUT_ZIP}-->', 'zip01', 'zip02', 'pref', 'addr01'); return false;"><span>住所入力</span></button> |
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49 | </td> |
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50 | </tr> |
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51 | <tr> |
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52 | <th><span class="attention">※</span>ご住所</th> |
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53 | <td> |
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54 | <!--{if $arrErr.pref || $arrErr.addr01 || $arrErr.addr02}--> |
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55 | <span class="attention"><!--{$arrErr.pref}--><!--{$arrErr.addr01}--><!--{$arrErr.addr02}--></span> |
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56 | <!--{/if}--> |
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57 | <select name="pref" <!--{if $arrErr.pref}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}-->> |
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58 | <option value="" selected>選択してください</option> |
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59 | <!--{html_options options=$arrPref selected=$arrForm.pref}--> |
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60 | </select><br /> |
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61 | <input type="text" name="addr01" value="<!--{$arrForm.addr01|escape}-->" size="35" class="box35" <!--{if $arrErr.addr01}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /><br /> |
---|
62 | ご住所1(市区町村名)<br /> |
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63 | <input type="text" name="addr02" value="<!--{$arrForm.addr02|escape}-->" size="35" class="box35" <!--{if $arrErr.addr02}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /><br /> |
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64 | ご住所2(番地、建物、マンション名)<br /> |
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65 | <span class="attention">住所は必ず2つに分けて入力してください。マンション名は必ず入力してください。</span> |
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66 | </td> |
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67 | </tr> |
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68 | <tr> |
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69 | <th><span class="attention">※</span>お電話番号</th> |
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70 | <td> |
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71 | <!--{if $arrErr.tel01 || $arrErr.tel02 || $arrErr.tel03}--> |
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72 | <span class="attention"><!--{$arrErr.tel01}--><!--{$arrErr.tel02}--><!--{$arrErr.tel03}--></span> |
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73 | <!--{/if}--> |
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74 | <input type="text" name="tel01" value="<!--{$arrForm.tel01|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.TEL_ITEM_LEN}-->" size="6" class="box6" <!--{if $arrErr.tel01}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /> - |
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75 | <input type="text" name="tel02" value="<!--{$arrForm.tel02|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.TEL_ITEM_LEN}-->" size="6" class="box6" <!--{if $arrErr.tel02}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /> - |
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76 | <input type="text" name="tel03" value="<!--{$arrForm.tel03|escape}-->" maxlength="<!--{$smarty.const.TEL_ITEM_LEN}-->" size="6" class="box6" <!--{if $arrErr.tel03}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /> |
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77 | </td> |
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78 | </tr> |
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79 | <tr> |
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80 | <th><span class="attention">※</span>メールアドレス</th> |
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81 | <td> |
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82 | <!--{if $arrErr.email}--><span class="attention"><!--{$arrErr.email}--></span><!--{/if}--> |
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83 | <input type="text" name="email" value="<!--{$arrForm.email|escape}-->" size="35" class="box35" <!--{if $arrErr.email}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /><br /> |
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84 | <!--{if $arrErr.email02}--><span class="attention"><!--{$arrErr.email02}--></span><!--{/if}--> |
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85 | <input type="text" name="email02" value="<!--{$arrForm.email02|escape}-->" size="35" class="box35" <!--{if $arrErr.email02}--><!--{sfSetErrorStyle}--><!--{/if}--> /><br /> |
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86 | <span class="attention">確認のため2度入力してください。</span> |
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87 | </td> |
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88 | </tr> |
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89 | </table> |
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90 | <div class="btn"><button type="submit"><span>確認ページへ</span></button></div> |
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91 | </form> |
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92 | </div> |
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94 | <!--{include file="`$smarty.const.TEMPLATE_DIR`popup_footer.tpl"}--> |
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